Консепсияи асосӣ
Ғизои парентералӣ (PN) ин таъмини ғизо аз дохили вена ҳамчун дастгирии ғизоӣ пеш аз ҷарроҳӣ ва пас аз ҷарроҳӣ ва беморони вазнин аст. Ҳама ғизо ба таври парентералӣ дода мешавад, ки ғизои умумии парентералӣ (TPN) номида мешавад. Роҳҳои ғизодиҳии парентералӣ аз ғизои дохилии перифералӣ ва ғизодиҳии марказии дохиливаридӣ иборатанд. Ғизои парентералӣ (PN) ба дохили варидӣ интиқол додани маводи ғизоӣ барои беморон, аз ҷумла калорияҳо (карбогидратҳо, эмульсияҳои чарбу), аминокислотаҳои муҳим ва ғайримуқаррарӣ, витаминҳо, электролитҳо ва микроэлементҳо мебошад. Ғизои парентералӣ ба ғизои пурраи парентералӣ ва қисман ғизодиҳии иловагии парентералӣ тақсим мешавад. Мақсад он аст, ки ба беморон имкон диҳад, ки ҳолати ғизоӣ, афзоиши вазн ва шифо ёфтани захмҳо ҳатто вақте ки онҳо ба таври муқаррарӣ хӯрок хӯрда наметавонанд ва кӯдакони хурдсол метавонанд инкишоф ва инкишофро идома диҳанд. Роҳҳои инфузия ба дохили вена ва техникаи инфузия кафолати зарурии ғизодиҳии парентералӣ мебошанд.
Нишондодҳо
Нишондодҳои асосии ғизодиҳии парентералӣ онҳое мебошанд, ки функсияи меъдаю рӯда ё нокомӣ доранд, аз ҷумла онҳое, ки ба дастгирии ғизои парентералӣ дар хона ниёз доранд.
Таъсири назаррас
1. Монеаи меъдаю рӯда
2. Норасоии азхудкунии рӯдаи меъда: ① Синдроми кӯтоҳи рӯда: резекцияи васеъи рӯдаи хурд >70% ~ 80%; ② Бемории рӯдаи хурд: бемории системаи масуният, ишемияи рӯда, фистулаҳои сершумори рӯда; ③ Энтеритҳои радиатсионӣ, ④ Дарунравии шадид, қайкуниҳои ҷинсӣ > 7 рӯз.
3. Панкреатитҳои шадид: Инфузияи аввал барои наҷот додани шок ё MODS, пас аз мӯътадил шудани аломатҳои ҳаёт, агар фалаҷи рӯда бартараф карда нашавад ва ғизои энтералӣ пурра таҳаммул карда нашавад, ин нишондод барои ғизодиҳии парентералӣ мебошад.
4. Ҳолати баланди катаболикӣ: сӯхтаҳои васеъ, ҷароҳатҳои вазнини мураккаб, сироятҳо ва ғ.
5. Норасоии шадид: Норасоии протеин-калория аксар вақт бо вайроншавии кори меъдаву рӯда ҳамроҳӣ мекунад ва ғизои дохилиро таҳаммул карда наметавонад.
Дастгирӣ эътибор дорад
1. Давраи ҷарроҳии ҷарроҳӣ ва осеби ҷарроҳӣ: Дастгирии ғизо ба беморони дорои ҳолати хуби ғизоӣ таъсири назаррас надорад. Баръакс, он метавонад мушкилоти сироятиро зиёд кунад, аммо он метавонад мушкилоти пас аз ҷарроҳиро барои беморони камғизоӣ кам кунад. Беморони шадиди камғизоӣ дар давоми 7-10 рӯз пеш аз ҷарроҳӣ ба дастгирии ғизо ниёз доранд; барои онҳое, ки интизор меравад, дар давоми 5-7 рӯз пас аз ҷарроҳии ҷиддӣ фаъолияти меъдаю рӯда барқарор карда нашаванд, дастгирии ғизодиҳии парентералӣ бояд дар давоми 48 соат пас аз ҷарроҳӣ оғоз карда шавад, то бемор ғизои кофӣ дошта бошад. Ғизои enteral ё истеъмоли ғизо.
2. Фистулаҳои enterocutaneous: Дар ҳолати назорати сироят ва дренажи мувофиқ ва дуруст, дастгирии ғизоӣ метавонад беш аз нисфи фистулаҳои энтерокутаниро шифо бахшад ва ҷарроҳии ниҳоӣ охирин табобат шудааст. Дастгирии ғизои парентералӣ метавонад секрецияи моеъи меъдаю рӯда ва ҷараёни фистуларо коҳиш диҳад, ки барои назорати сироят, беҳтар кардани вазъи ғизо, беҳтар кардани сатҳи табобат ва коҳиш додани мушкилоти ҷарроҳӣ ва фавт муфид аст.
3. Бемориҳои илтиҳобии рӯда: Бемории Крон, колитҳои захмдор, сили рӯда ва дигар беморон дар марҳилаи фаъоли беморӣ қарор доранд ё бо абсцесси шикам, фистулаи рӯда, бандшавии рӯдаҳо ва хунравӣ ва ғ., ғизодиҳии парентералӣ як усули муҳими табобат аст. Он метавонад аломатҳоро сабук кунад, ғизоро беҳтар созад, рӯдаи рӯдаҳоро истироҳат кунад ва ба таъмири луобпардаи рӯда мусоидат кунад.
4. Беморони варами шадиди камғизоӣ: Барои беморони вазни баданашон ≥ 10% (вазни муқаррарии бадан), дастгирии ғизои парентералӣ ё энтералӣ бояд 7 то 10 рӯз пеш аз ҷарроҳӣ, то ғизодиҳии enteral ё баргаштан ба хӯрок пас аз ҷарроҳӣ таъмин карда шавад. то.
5. Норасоии узвҳои муҳим:
① Норасоии ҷигар: беморони сиррози ҷигар аз сабаби истеъмоли нокифояи ғизо дар тавозуни манфии ғизоӣ қарор доранд. Дар давраи пас аз ҷарроҳии сиррози ҷигар ё варами ҷигар, энцефалопатияи ҷигар ва 1-2 ҳафтаи пас аз трансплантатсияи ҷигар, ба онҳое, ки ғизои энтералӣ истеъмол карда наметавонанд ё ғизо мегиранд, бояд ғизои парентералӣ дода шавад.
② Норасоии гурда: бемории шадиди катаболикӣ (инфексия, осеб ё нокомии бисёр узвҳо) дар якҷоягӣ бо нокомии шадиди гурда, беморони гирифтори диализи музмини гурда, ки камғизоӣ доранд ва ба дастгирии ғизои парентералӣ ниёз доранд, зеро онҳо наметавонанд ғизои дохилиро бихӯранд ё қабул кунанд. Ҳангоми диализ барои норасоии музмини гурда омехтаи ғизои парентералӣ ҳангоми интиқоли хун ба дохили вена ворид кардан мумкин аст.
③ Норасоии дил ва шуш: аксар вақт бо камғизоӣ омехтаи сафеда-энергетикӣ. Ғизои enteral ҳолати клиникӣ ва функсияи меъдаю рӯдаро дар бемории музмини обструктивии шуш (COPD) беҳтар мекунад ва метавонад ба беморони норасоии қалб фоида расонад (далелҳо вуҷуд надоранд). Таносуби идеалии глюкоза ва чарб дар беморони КОП ҳанӯз муайян карда нашудааст, аммо таносуби равған бояд зиёд карда шавад, миқдори умумии глюкоза ва суръати инфузия назорат карда шавад, сафеда ё аминокислотаҳо таъмин карда шаванд (ҳадди ақал lg/kg.d) ва барои беморони гирифтори бемории вазнини шуш миқдори кофӣ глутамин истифода шавад. Он барои муҳофизат кардани эндотелияи алвеолярӣ ва бофтаи лимфоидии бо рӯда алоқаманд ва коҳиш додани мушкилоти шуш муфид аст. ④Илтиҳобии илтиҳобии илтиҳобии рӯда: дастгирии ғизодиҳии парентералӣ дар давоми 4 то 6 ҳафта барои барқарор кардани функсияи рӯда ва рафъи монеа муфид аст.
Гайринишондод
1. Онҳое, ки фаъолияти меъдаю рӯдаҳои муқаррарӣ доранд, ба ғизои enteral мутобиқ мешаванд ё дар давоми 5 рӯз фаъолияти меъдаю рӯда барқарор мешаванд.
2. Табобатнопазир, умеди зинда мондан, мурдан ё беморони комаи бебозгашт.
3. Онҳое, ки ба ҷарроҳии таъҷилӣ ниёз доранд ва пеш аз ҷарроҳӣ кӯмаки ғизоиро амалӣ карда наметавонанд.
4. Функсияи дилу рагҳо ё ихтилоли ҷиддии мубодилаи моддаҳоро назорат кардан лозим аст.
Роҳи ғизо
Интихоби роҳи мувофиқи ғизодиҳии парентералӣ аз омилҳое, аз қабили таърихи пунксияи рагҳои бемор, анатомияи венаҳо, ҳолати коагулятсия, давомнокии пешбинишудаи ғизои парентералӣ, шароити нигоҳубин (бистарӣ ё не) ва хусусияти бемории асосӣ вобаста аст. Барои беморони статсионарӣ интубатсияи кӯтоҳмуддати венаҳои периферӣ ё марказии венаӣ интихоби маъмултарин аст; барои беморони муолиҷаи дарозмуддат дар шароити ғайри беморхона, интубатсияи периферикии венаҳо ё марказии венаҳо ё қуттиҳои инфузияи пӯсти зеризаминӣ бештар истифода мешаванд.
1. Роҳи ғизодиҳии парентералӣ ба дохили перифералӣ
Нишондодҳо: ① Ғизои кӯтоҳмуддати парентералӣ (<2 ҳафта), фишори осмотикии маҳлули ғизоӣ камтар аз 1200мОсм/ЛН2О; ② Катетери марказии венаҳои марказӣ муқобилият ё ғайриимкон аст; ③ Инфексияи катетер ё сепсис.
Афзалиятҳо ва нуқсонҳо: Ин усул содда ва осон аст, метавонад аз мушкилот (механикӣ, сироятӣ) вобаста ба катетеризатсияи марказии венаҳо пешгирӣ карда шавад ва пайдоиши флебитро барвақт ошкор кардан осон аст. Камбудӣ дар он аст, ки фишори осмотикии инфузия набояд аз ҳад зиёд баланд бошад ва пунксияи такрорӣ лозим аст, ки ба флебит моил аст. Аз ин рӯ, он барои истифодаи дарозмуддат мувофиқ нест.
2. Ғизои парентералӣ тавассути рагҳои марказӣ
(1) Нишондодҳо: ғизодиҳии парентералӣ барои зиёда аз 2 ҳафта ва фишори осмотикии маҳлули ғизоӣ аз 1200mOsm/LH2O.
(2) Роҳи катетеризатсия: тавассути рагҳои дохилии гардан, рагҳои зериобӣ ё рагҳои периферии узвҳои боло ба ванаи каваи болоӣ.
Афзалиятҳо ва нуқсонҳо: Катетери рагҳои зери клавиавӣ ҳаракат кардан ва нигоҳубин кардан осон аст ва мушкилии асосӣ пневмоторакс мебошад. Катетеризатсия тавассути рагҳои дохилии гардан ҳаракати гардан ва пӯшидани гарданро маҳдуд карда, боиси каме бештар мушкилоти гематомаи маҳаллӣ, осеби артериявӣ ва сирояти катетер гардид. Катетеризатсияи периферӣ ба рагҳои марказӣ (PICC): Раги қиматбаҳо нисбат ба рагҳои сефаликӣ васеътар ва осонтар аст, ки метавонад аз мушкилоти ҷиддие ба монанди пневмоторакс пешгирӣ кунад, аммо он ҳодисаҳои тромбофлебит ва дислокатсияи интубатсия ва мушкилии амалиётро зиёд мекунад. Роҳҳои ғизодиҳии парентералӣ номувофиқ рагҳои гардани берунӣ ва рагҳои фон мебошанд. Дар аввал суръати баланди ҷойгиркунии нодуруст дорад, дар ҳоле ки дуюмӣ сатҳи баланди мушкилоти сироятӣ дорад.
3. Инфузия бо катетери зери пӯст ҷойгиршуда тавассути катетери марказии вена.
Системаи ғизо
1. Ғизои парентералии системаҳои гуногун (сериявии чанд шиша, халтаҳои ҳама дар як ва диафрагма):
①Интиқоли силсилавии бисёр шиша: Якчанд шиша маҳлули ғизоиро метавон омехта кард ва ба таври пайдарпай тавассути найчаи инфузияи "сетарафа" ё шакли Y интиқол дод. Гарчанде ки он содда ва осон аст, аммо камбудиҳои зиёд дорад ва набояд онро ҷонибдорӣ кард.
②Маҳлули умумии ғизоӣ (TNA) ё ҳама-дар-як (AIl-in-One): Технологияи омехтаи асептикии маҳлули ғизоӣ иборат аз он аст, ки ҳама ингредиентҳои ҳаррӯзаи ғизои парентералӣ (глюкоза, эмульсияҳои чарб, аминокислотаҳо, электролитҳо, витаминҳо ва микроэлементҳо) дар халта омехта карда мешаванд. Ин усул вуруди ғизои парентералиро қулайтар мекунад ва ҳамзамон ворид кардани моддаҳои гуногуни ғизоӣ барои анаболизм мувофиқтар аст. Анҷом Азбаски пластификатори дар чарб ҳалшавандаи халтаҳои поливинилхлориди (ПВХ) метавонад аксуламалҳои заҳролудро ба вуҷуд орад, дар айни замон поливинилацетат (EVA) ҳамчун ашёи асосии халтаҳои ғизодиҳии парентералӣ истифода мешавад. Барои таъмини устувории ҳар як компонент дар маҳлули TNA, омодагӣ бояд бо тартиби муқарраршуда анҷом дода шавад (барои тафсилот ба боби 5 нигаред).
③ Халтаи диафрагмавӣ: Дар солҳои охир, технологияҳои нав ва пластикии нави моддӣ (полиэтилен/полимери полипропиленӣ) дар истеҳсоли халтаҳои тайёри маҳлули парентералӣ истифода мешаванд. Маҳсулоти нави пурраи маҳлули ғизоӣ (халтаи ду камера, халтаи се камера) метавонад дар ҳарорати хонагӣ барои 24 моҳ нигоҳ дошта шавад ва аз ифлосшавии маҳлули ғизоӣ дар беморхона пешгирӣ карда шавад. Он метавонад бехатартар ва қулайтар барои инфузияи парентералии ғизо тавассути рагҳои марказӣ ё рагҳои периферӣ дар беморони дорои ниёзҳои гуногуни ғизо истифода шавад. Камбуди он аст, ки ба фардикунонии формула ноил шудан мумкин нест.
2. Таркиби мањлули парентералї
Вобаста ба эҳтиёҷоти ғизоии бемор ва қобилияти мубодилаи моддаҳо, таркиби доруҳои ғизоиро тартиб диҳед.
3. Матритсаи махсус барои ғизодиҳии парентералӣ
Ғизои муосири клиникӣ чораҳои навро барои такмили минбаъдаи формулаҳои ғизоӣ барои беҳтар кардани таҳаммулпазирии беморон истифода мебарад. Барои қонеъ кардани ниёзҳои терапияи ғизоӣ, субстратҳои махсуси ғизоӣ барои беморони махсус барои беҳтар кардани функсияи иммунии бемор, беҳтар кардани функсияи монеаи рӯдаҳо ва беҳтар кардани қобилияти антиоксиданти бадан пешбинӣ шудаанд. Доруҳои нави махсуси ғизоӣ инҳоянд:
①Эмульсияи фарбеҳ: аз ҷумла эмульсияи чарбии сохторӣ, эмульсияҳои чарбии дароззаҷир, миёна занҷир ва эмульсияҳои фарбеҳ, ки аз кислотаҳои равғании омега-3 бой мебошанд ва ғайра.
②Препаратҳои аминокислотаҳо: аз ҷумла аргинин, дипептид глутамин ва таурин.
Ҷадвали 4-2-1 Талаботи энергия ва сафедаи беморони ҷарроҳӣ
Энергияи ҳолати бемор Ккал/(кг.д) сафеда г/(кг.д) NPC: Н
Норасоии муқаррарӣ-мӯътадил 20~250,6~1,0150:1
Фишори мӯътадил 25 ~ 301.0 ~ 1.5120: 1
Фишори баланди метаболикӣ 30~35 1,5~2,0 90~120:1
Сӯзондан 35~40 2,0~2,5 90~120: 1
NPC: N калорияи сафеда ба таносуби нитроген
Дастгирии ғизои парентералӣ барои бемориҳои музмини ҷигар ва трансплантатсияи ҷигар
Энергияи ғайрипротеин Ккал/(кг.д) сафеда ё кислотаи аминокислотаҳо г/(кг.д)
Сиррози ҷуброншуда25~35 0,6~1,2
Сиррози декомпенсацияшуда 25~35 1,0
Энцефалопатияи ҷигар 25 ~ 35 0,5 ~ 1,0 (зиёд кардани таносуби аминокислотаҳои занҷири шохадор)
25 ~ 351.0 ~ 1.5 пас аз трансплантатсияи ҷигар
Масъалаҳое, ки ба диққат ниёз доранд: Одатан ғизои даҳонӣ ё энтералӣ афзалият дода мешавад; агар таҳаммул накунад, ғизои парентералӣ истифода мешавад: энергия аз глюкоза [2г/(кг.д)] ва эмульсияҳои равғании занҷири миёнаҳаҷм [1г/(кг.д)] иборат аст, 35~50% калорияҳоро чарбу ташкил медиҳад; манбаи нитрогенро аминокислотаҳои мураккаб таъмин мекунанд ва энцефалопатияи ҷигар ҳиссаи аминокислотаҳои занҷири шохадорро зиёд мекунад.
Дастгирии ғизои парентералӣ барои бемории шадиди катаболикӣ, ки бо норасоии шадиди гурда мураккаб аст
Энергияи ғайрипротеин Ккал/(кг.д) сафеда ё кислотаи аминокислотаҳо г/(кг.д)
20 ~ 300.8 ~ 1.21.2 ~ 1.5 (беморони ҳаррӯзаи диализ)
Масъалаҳое, ки ба диққат ниёз доранд: Одатан ғизои даҳонӣ ё энтералӣ афзалият дода мешавад; агар онро таҳаммул накунад, ғизои парентералӣ истифода мешавад: энергия аз глюкоза [3~5г/(кг.д)] ва эмульсияи чарб [0.8~1.0г/(кг.д) )] иборат аст; аминокислотаҳои ғайримуқаррарӣ (тирозин, аргинин, систеин, серин) одамони солим дар ин вақт ба аминокислотаҳои шартан муҳим табдил меёбанд. Шакар ва триглицеридҳои хун бояд назорат карда шаванд.
Ҷадвали 4-2-4 Миқдори тавсияшудаи ҳаррӯзаи ғизои умумии парентералӣ
Энергия 20~30Ккал/(кг.д) [Таъмини об 1~1.5мл барои 1Ккал/(кг.д)]
Глюкоза 2~4г/(кг.д) Равған 1~1.5г/(кг.д)
Миқдори нитроген 0,1~0,25г/(кг.д) Кислотаи аминокислотаҳо 0,6~1,5г/(кг.д)
Электролитҳо (талаботи миёнаи шабонарӯзии ғизои парентералӣ барои калонсолон) Натрий 80 ~ 100 ммоль Калий 60 ~ 150 ммоль Хлор 80 ~ 100 ммоль Калсий 5 ~ 10 ммоль Магний 8 ~ 12 ммоль Фосфор 10 ~ 30 ммоль
Витаминҳои дар равған ҳалшаванда: A2500IUD100IUE10mgK110mg
Витаминҳои дар об ҳалшаванда: B13mgB23.6mgB64mgB125ug
Кислотаи пантотеник 15 мг ниацинамид 40 мг кислотаи фолий 400 мгС 100 мг
Микроэлементҳо: мис 0,3 мг йод 131 мг руҳ 3,2 мг селен 30 ~ 60 мг
Молибден 19г марганец 0.2~0.3мг Хром 10~20г оҳан 1.2мг
Вақти интишор: 19 август-2022